※ 全角で入力してください。

（例）姓：生活　名：花子

※ 全角カタカナで入力してください。

（例）セイ：セイカツ　メイ：ハナコ

※ 生協の配送ご利用を検討されるご住所の郵便番号を記入してください。別の住所での資料受け取りをご希望の方は、備考欄に記入してください。

※ ハイフン（-）無し、半角数字で入力ください。

（例）1234567

市区町村

（例）○○市○○区○○町

番地・アパート・マンション

（例）１‐１‐１　セイカツマンション１０１

※ 市外局番から、ハイフン（-）無し、半角数字で入力ください。

（例）0312345678

※ 半角英数記号で入力してください。

（例）abc@sekatsuclub.coop

※ 複数選択可能です。

※ その他連絡事項がありましたらご記入ください。

※ 転居のご予定や、お住まいのご住所と別の住所で資料をお受け取りになりたい場合などは、この欄からお知らせください。その他、ご質問などございましたら入力してください。